CHIRURGIA ORALE

Che cos'è la Chirurgia Orale?

master II livello chirurgia orale

La chirurgia odontostomatologica od orale è una branca della chirurgia . Include anche l' implantologia  e la parodontologia . A seconda delle normative vigenti nei vari Paesi può essere operata da odontoiatri , da chirurghi maxillo-facciali  o da medici  in possesso di un diploma specialistico.

 

 

Competenze

Si occupa di estrazioni di denti erotti, residui radicolari, denti inclusi o semi-inclusi nelle ossa mascellari; di apicectomie, ovvero asportazioni dell'apice di denti coinvolti in processi flogistici; di asportazione di cisti e tumori del cavo orale; di chirurgia preprotesica come i rialzi di seno, cioè elevazioni del pavimento del seno mascellare mediante innesti di osso o biomateriali  o la chirurgia ricostruttiva ossea.

Il chirurgo odontostomatologico ha una specializzazione ulteriore nelle estrazioni complesse dei denti  inclusi nei mascellari, dell'enucleazione di tumori  del cavo orale  ( cisti , epulidi , odontomi , lipomi ), della chirurgia endodontica  ( apicectomie ) [1] , della chirurgia preprotesica (rialzo del seno mascellare ), di innesti di osso e tessuti e di tutta l' implantologia (interventi mirati a sostituire i denti mancanti mediante l'inserzione nei mascellari di viti in titanio , sulle quali viene poi completata la protesizzazione).

chirurgia orale

Chirurgia orale

  • Chirurgia estrattiva: L’estrazione dei denti e/o radici in inclusione osteomucosa parziale o totale rappresenta probabilmente l’espressione più alta delle difficoltà che un’estrazione può implicare.

In alcuni casi, per mancanza di spazio sufficiente nell'arcata dentaria, alcuni denti (soprattutto i denti del giudizio) rimangono parzialmente o completamente sommersi nell'osso o nella gengiva, crescendo a volte in direzione scorretta. Se questo accade sono inutili alla masticazione e possono anzi causare i seguenti problemi:

  • quando il dente è parzialmente ricoperto dalla gengiva è facile che batteri e residui di cibo rimangano intrappolati al di sotto di essa. Questo provoca delle infiammazioni gengivali con dolore, gonfiore, difficoltà ad aprire la bocca;
  • per la posizione anomala, o perché coperto da gengiva, il dente può essere difficile da pulire e quindi può cariarsi. Lo stesso può accadere al dente vicino, che può essere anche spostato o danneggiato;
  • se in posizione anomala il dente può interferire con la masticazione;
  • il dente incluso può anche associarsi a formazione di una cisti che, col tempo, si ingrandisce a spese dell’osso circostante

In presenza di tali disturbi, o per prevenirne la loro comparsa potrebbe rendersi necessario procedere all'estrazione.

  • Chirurgia endodontica: branca dell’odontoiatria che si occupa del trattamento delle lesioni di origine endodontica che non rispondono o che non possono essere trattate con la terapia endodontica convenzionale. L’obbiettivo è quello di ottenere la sigillatura dello spazio endodontico attraverso un lembo chirurgico.
  • Ortodonzia estrattiva: quando un dente del giudizio incluso, nell’arcata inferiore, appare in stretto contatto con il nervo alveolare inferiore, le procedure “classiche” di estrazione chirurgica possono presentare rischi molto elevati. Proprio per evitare questi rischi di lesione del nervo, è consigliabile procedere ad una “estrazione lenta”, mediante un apparecchio ortodontico, che consenta al dente incluso di essere sollevato poco per volta allontanandolo dal nervo con rischi minimali per l’estrazione.
  • Chirurgia pre-protesica: consente di eliminare e/o correggere condizioni anomale, sia della gengiva che delle ossa mascellari, prima di riabilitare il paziente con una protesi fissa o mobile, predisponendo così il cavo orale ad accogliere al meglio la nuova protesi. Vengono utilizzate membrane ed innesti di osso del paziente o materiale sintetico biocompatibile.
chirurgia orale

  • Chirurgia mucogengivale: consente di ridurre o eliminare gli inestetismi causati da recessioni della gengiva. La recessione gengivale si ha quando il bordo coronale del margine gengivale si trova in posizione apicale rispetto alla giunzione amelo-cementizia del dente interessato. La recessione gengivale determina un "allungamento" della corona clinica del dente, poiché la radice viene "denudata", trovandosi così esposta all'ambiente orale circostante: ciò costituisce una problematica estetica e di sensibilità per il paziente.

Sono pertanto di pertinenza della chirurgia orale le avulsioni dentarie di elementi non più trattabili, le avulsioni dei denti inclusi e/o malposizionati, il trattamento di ascessi, amputazioni di apici radicolari (apicectomie) e la rimozione di cisti.

Una volta tolto un dente, la soluzione immediata per mantenere un bel sorriso è la sua sostituzione con le moderne tecniche di implantologia che ripristinano una corretta estetica. L'immediata sostituzione del dente mancante è importante per evitare che i denti sani si spostino verso lo spazio vuoto creando problemi alla masticazione e conseguentemente alla salute di tutto l'individuo.

ESTRAZIONI CHIRURGICHE

DENTE DEL GIUDIZIO (OTTAVI)

Perchè spesso dobbiamo togliere il dente del giudizio?

La frequente inclusione ossea e mucosa del dente del giudizio nell'età adulta ha radici in tempi molto lontani. Filogeneticamente, l'assunzione da parte dell'uomo preistorico della postura eretta e il graduale aumento della massa cerebrale hanno determinato una riduzione della grandezza della mandibola e del mascellare superiore cui non si è accompagnata un'adeguata riduzione della dimensione e/o del numero dei denti.

estrazione dente del giudizio

Le conseguenze sono rappresentate dalla mancanza di un adeguato spazio lungo le arcate per tutti gli elementi dentali. Da cui un aumento dell'incidenza delle malocclusioni ed una maggiore difficoltà per un'eruzione normale dei denti del giudizio.

I terzi molari vanno controllati a partire dai 14-16 anni. Già a questa età è possibile una precoce analisi sul futuro spazio disponibile per una corretta eruzione dei terzi molari. Il controllo viene effettuato tramite esame radiografico: ortopantomografia e tomografia computerizzata (TAC).

radiografia dente del giudizio
panoramica dente del giudizio

Disodontiasi del dente del giudizio

Quando un terzo molare non ha sufficiente spazio per erompere completamente o è posto in una posizione anomala si manifesta facilmente un'infiammazione della gengiva, del parodonto profondo, dell'osso e del dente vicino che prende il nome di pericoronarite e che si configura come un quadro clinico definito “disodontiasi del terzo molare”.

La terapia antibiotico-analgesica e’ indicata contro il dolore causato dal dente del giudizio. Il dolore associato alla pericoronarite è una delle cause più frequenti di avulsione dei terzi molari; l'incidenza è maggiore nell'arcata inferiore. È possibile una remissione con un trattamento antibiotico-analgesico, ma la recidiva è un evento frequente.

I terzi molari inclusi in stretta prossimità di un secondo molare comportano quasi sempre un danno dei tessuti di quest'ultimo e talvolta sono tali da determinarne la perdita. Più tardi si interviene con l'avulsione del terzo molare incluso, più le lesioni a carico del secondo molare potranno diventare irreversibili.

Prima di procedere all'estrazione del dente del giudizio è necessario effettuare esami radiologici appropriati per valutare i rapporti anatomici tra il dente e le strutture nervose, vascolari ed il seno mascellare:

-rx panoramica dentale

-TAC CONE BEAM

L’età ideale per togliere il dente del giudizio?

La chirurgia dei terzi molari rappresenta in genere per i pazienti un evento temuto e quindi da evitare o quanto meno da procrastinare nel tempo. Tale atteggiamento non deve ritenersi corretto. Quando esistono problemi a carico dei terzi molari, va ricordato che l'aggravamento della patologia è progressivo. Si deve inoltre segnalare che esiste un consenso generale sul fatto che le complicanze chirurgiche sono molto meno frequenti se si interviene tra i 17 e i 20 anni. A questa età le radici sono formate per due terzi, l'osso è relativamente elastico, il legamento parodontale è lasso e spesso, quindi l'intervento è più semplice e la guarigione post-chirurgica è rapida. Gli studi dimostrano che i pazienti più giovani hanno un decorso operatorio e post-operatorio significativamente migliore rispetto ai pazienti più anziani. L'età ideale per la chirurgia dei terzi molari è tra i 15 e i 25 anni.

Avulsioni, ascessi

Avulsioni

L'elemento dentario che più frequentemente viene estratto perchè incluso o malposizionato è il dente del giudizio. Tuttavia, anche tutti gli altri elementi dentari, con una frequenza decisamente inferiore, possono richiedere l'avulsione per motivi legati alla loro posizione, a trattamenti ortodontici, per formazione di tasche parodontali o per carie destruenti. Nei pazienti candidati alla sostituzione di elementi dentarii estratti con impianti, sussite l'indicazione alla preservazione di siti post-estrattivi, attraverso l'innesto di biomateriale, che ha la funzione di ottimizzare la guarigione.

Ascessi

Per ascesso si intende la formazione di una raccolta purulenta (pus) in una cavità neoformata conseguente ad una infezione batterica.

La terapia consiste nell'incisione dell'ascesso per il drenaggio del pus e nella terapia antibiotica mirata.

Apicectomie, rimozione di cisti

Apicectomie

L'apicectomia è un piccolo intervento chirurgico rivolto a rimuovere il granuloma apicale nei denti malati in cui la terapia canalare tradizionale non è possibile.

In molti casi, la rimozione del granuloma si associa alla asportazione dell'apice radicolare.

L'indicazione più frequente per l'apicectomia è l'insuccesso di una terapia endodontica di un elemento dentario la cui conservazione è ritenuta necessaria.

 

Cisti

La cisti è una formazione patologica che presenta una forma generalmente sferica ed ha la tendenza ad un lento accrescimento a spese dei tessuti circostanti.

L'aumento di volume di una cisti può portare al riassorbimento delle radici di denti contigui e dei tessuti ossei che la contengono. In altre occasioni si può verificare la dislocazione degli elementi dentali adiacenti.

La posizione e la velocità di crescita di una cisti sono due dei fattori che il dentista prende in considerazione nel decidere se procedere alla rimozione chirurgica della stessa o monitorarla nel tempo tramite controlli clinici e radiografici periodici.

CONCENTRATI PIASTRINICI IN CHIRURGIA ORALE

Tutti gli interventi chirurgici generano un danno tessutale e, in rapporto all’entità dell’insulto, si modulano i processi di guarigione. Maggiori saranno l’insulto, la perdita di tessuto e la quantità di residui necrotici da rimuovere, più lunghi saranno i tempi di riparazione.

In chirurgia orale si possono realizzare svariati interventi da quelli mini-invasivi come la chirurgia periapicale a quelli altamente demolitivi come l’enucleazione di grosse cisti. Le guarigioni sono sostanzialmente diverse come tempistiche e tipologia. I processi di riparazione, quando devono ripristinare estese perdite di tessuto, generano una restitutio ad integrum solo parziale, con zone di minus ; la mucosa orale e il tessuto osseo sono tra i pochi tessuti in grado di rigenerare anche estese perdite.

Per ridurre e modulare le perdite tessutali post-chirurgiche, si devono innanzitutto conoscere i meccanismi legati alle risposte biologiche riparative dell’organismo per poterle guidare positivamente. In funzione di questi meccanismi, si può intervenire modificando la tecnica chirurgica, rendendola il meno traumatica possibile o integrandola con ausili naturali o sintetici, utili a stimolare le risposte biologiche, accelerando la guarigione. L’industria ha fornito anche strumenti dotati di tecnologie innovative che permettono di operare sia sui tessuti duri sia sui tessuti molli, riducendo l’entità del trauma o stimolando le risposte cellulari verso una guarigione più rapida. Una chirurgia biologicamente guidata deve andare sempre più verso la scelta di metodiche che permettano di contenere le perdite di tessuto, guidando i processi rigenerativi dal punto di vista sia qualitativo che quantitativo. L’insieme di queste tecniche può essere definito con il termine di “biostimolazione”.

concentrati piastrinici
intervento di rigenerazione ossea

La “biostimolazione” si ottiene attraverso una interazione a livello molecolare con le cellule dei tessuti, modificando e condizionando lo stato intracellulare e le risposte extracellulari che si verificano durante gli stadi infiammatori, al fine di ottenere l’espressione del potenziale fisiologico di guarigione più rapida, il tutto finalizzato al ripristino morfofunzionale di un organo.

concentrati piastrinici per la chirurgia orale

LA CHIRURGIA BIOLOGICAMENTE GUIDATA

Dal momento che la modulazione dei processi di guarigione avviene prevalentemente nelle fasi immediatamente successive al trauma e l'eventuale perdita del tessuto è correlata all'entità del danno e alla quantità di tessuto necrotico che ne deriva, la biostimolazione si deve iniziare nel momento stesso dell'intervento chirurgico. Quindi, se si vuole migliorare la guarigione attraverso una biostimolazione si deve intervenire fin dalle prime fasi utilizzando una "tecnica minimamente invasiva", volta a creare il minimo danno possibile ai tessuti. Questo concetto può essere definito come “profilassi chirurgica”. Parallelamente si possono utilizzare, durante le fasi chirurgiche, dei modulatori biologici come le piastrine, o dei biomateriali come sostitutivi ossei, con l’intento di stimolare le fasi riparative e costituire una vera e propria “profilassi strutturale”. Inoltre, la tecnologia ha fornito anche apparecchiature sofisticate come il Piezosurgery o il laser che possono essere utili sia per la profilassi chirurgica sia per la profilassi strutturale. Un discorso a parte va intrapreso, per quella che si può definire “profilassi funzionale” e che prevede la sostituzione immediata dell’elemento dentario perso con una protesi in titanio atta a funzionalizzare il tessuto osseo, garantendo una risposta più rapida della guarigione e una migliore conservazione dei tessuti.

chirurgia biologicamente guidata

PROFILASSI CHIRURGICA

La profilassi chirurgica ha la finalità di ridurre al minimo il danno biologico attraverso l’applicazione dei fondamenti chirurgici, per limitare il traumatismo tessutale in modo da facilitare le risposte riparative nel minor tempo possibile. Il rapporto diretto tra il tipo di insulto chirurgico, la perdita o meno di tessuto e la guarigione delle ferite è consolidato ed è il primo aspetto importante su cui il chirurgo deve intervenire per garantire la profilassi chirurgica.

profilassi chirurgica

PROFILASSI STRUTTURALE

Il chirurgo può ottimizzare la guarigione tessutale cercando di ridurre il tempo necessario per la riparazione e di ottenere un miglioramento qualitativo dei tessuti che andranno a sostituire quelli danneggiati dall’intervento.

Questi obiettivi possono essere raggiunti attraverso la profilassi strutturale. I modulatori per stimolare i processi di guarigione devono necessariamente essere utilizzati contestualmente all’intervento chirurgico per poter intervenire nelle prime fasi. Si possono utilizzare composti come i concentrati piastrinici da introdurre sotto i lembi o, in alternativa, a protezione del periostio quando i utilizzano lembi a mezzo spessore.

profilassi strutturale

Da anni l’ingegneria tessutale ha tentato di sostituire il tessuto osseo perso o mancante utilizzando i materiali da innesto: tali sostituti ossei vengono collocati e adoperati come scaffolds biodegradabili che rappresentano l’impalcatura alla nuova formazione di osso e sono utili come sostegno per i tessuti molli.

I biomateriali, se vengono associati alle BMP, sono in grado di stimolare l’osteogenesi. Lo sviluppo di questi dispositivi è basato sulla determinazione delle proprietà chimiche e fisiche dei materiali in rapporto a specifiche funzioni, quali l’adesione cellulare, il sostegno dei tessuti molli o il rilascio di fattori di crescita.

il ruolo della fibrina

I concentrati piastrinici sono l’evoluzione degli impieghi e delle funzioni svolte dalla colla di fibrina, utilizzata in varie applicazioni odontoiatriche e con apparente successo clinico.
L’evoluzione delle metodiche ha portato alla creazione dei gel piastrinici che si differenziano dalla colla di fibrina per la presenza di sostanze autologhe e di elevate concentrazioni di piastrine e di fibrinogeno (Whitman et al., 1997). I gel piastrinici, esseno prodotti autologhi, non presentano il rischio di trasmissione virale della colla di fibrina che deriva dal donatore singolo o da pool di donatori.

I concentrati piastrinici, grazie alle proprie caratteristiche, migliorano sicuramente la manipolazione dei tessuti ossei particolari, facilitando il posizionamento e la stabilità dell’innesto; migliorano, inoltre, il grado e la qualità della neoangiogenesi, e conseguentemente, della rigenerazione ossea e della guarigione dei tessuti molli, grazie all’effetto mitogeno su determinate cellule. I concentrati piastrinici rappresentano, inoltre, una fonte economica e pronta all’uso di fattori di crescita e di una colla biologica autologa.

fibrina
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